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▶의료급여 진료절차
의료자원의 효율적 활용과 대형병원으로서의 환자 집중현상방지,국민세금으로 조성된 의료급여기금의 재정 안정화를 기하기 위함.자신의 보험료 부담에 의하는 건강보험과는 달리 3단계의 전달체제를 시행

▶의료급여의 단계적 실시
의료급여 수급권자가 의료급여를 받고자 할때에는 응급환자,출장.여행중 진료, 성병감염자,분만급여를 제외하고 제1차 의료급여기관에서 진료를 받아야합니다. 제1차 의료급여기관의 장이 진찰결과 또는 진찰중에 제 2차 의료급여기관이나 제3차 의료급여기관(특수진료기관)의 진료가 필요하다고 진단을 한 경우에는 진료의뢰서(유효기간:7일)를 각각 발급하여야 하며,진료의뢰서를 발급 받은 대상자는 제2차의료급여기관 또는 제3차의료 기관에서 진료를 받을 수 있습니다.

▶ 관련근거
의료급여법 제10조(법률 제11878호, 2013.6.12)
의료급여법 시행령 제13조(대통령령 제24700호, 2013.9.3)

▶ 법령내용
▶ 급여비용은 대통령령으로 정하는 바에 따라 그 전부 또는 일부를 제 25조에 따른 의료급여기금에서 부담하되, 의료급여기금에서 일부를 부담하는 경우 그 나머지 비용은 본인이 부담하여야 함(의료급여법 제 10조)

▶ 의료급여기관에 지급한 급여대상 본인부담금(75세 이상의 노인에게 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준 및 방법에 따라 실시한 틀니의 급여대상 본인부담금은 제외)이 매 30일간 1종수급권자 경우 2만원, 2종수급권자의 경우 20만원을 초과하는 경우 초과한 금액의 100분의 50에 해당하는 금액을 보건복지부령이 정하는 바에 따라 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 수급권자에게 지급하여야 함.(의료급여법시행령 제13조 제5항)(본인부담금보상제)

▶ 급여대상 본인부담금에서 본인부담금보상제에 따라 지급받은 금액을 차감한 금액이 1종 수급권자의 경우 매 30일간 5만원, 2종 수급권자의 경우 매 6개월간 60만원을 초과한 경우 그 초과금액을 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 수급권자에게 지급하여야 함(의료급여법시행령 제13조 제6항 내지 제7항)(본인부담금상한제)

의료급여기관 의료급여종별
1종 수급권자 2종 수급권자
입 원
(제 1,2,3차 의료급여기관)
무료 의료급여비용총액의 10% 장애인은 본인부담금 없음
(장애인 의료비에서 부담)
▶ 6세미만 아동(1ㆍ2종), 자연분만(1ㆍ2종), 행려환자는 본인부담 없음
▶ 2종 수급권자 중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 뇌혈관질환자 및 심장질환자는 본인부담 없음
▶ CT, MRI 또는 PET 촬영시 본인부담율
  1종 수급권자 : CT, MRI 또는 PET 본인부담금 "0"
 2종 수급권자 : CT, MRI 또는 PET 총액의 10%
▶ 식대의 경우 식대소정금액의 100분의 20 본인부담금(보건복지부 장관이 정하여 고시하는 중증질환의 경우 100분의 5 본인부담)
▶식사종류별 식대
구분 일반식 치료식
(완제품으로 된 경관유동식 포함)
멸균식 분유
금액 3,390원(1식당) 4,030원(1식당) 9,950원(1식당) 1,900원(1식당)
▶가정간호 본인일부부담
의료급여종별 비고
1종 수급권자 2종 수급권자
없음 의료급여비용총액의 10% 입원본인부담율 적용
구분 대상 특정
기호
1 등록 암환자ㆍ희귀난치성질환자ㆍ중증화상환자를 제외한 환자가 가정간호를 받은 경우(등록 암환자ㆍ희귀난치성질환자ㆍ중증화상환자가 타 상병만으로 가정간호를 받은 경우 포함) V008
2 등록 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병(C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48)으로 가정간호를 받은 경우 V194
3 등록 희귀난치성질환자가 등록일로부터 5년간 고시에서 정한 해당 상병으로 가정간호를 받은 경우 V231
4 등록 중증화상환자가 등록일로부터 1년간 고시에서 정한 해당 상병으로 가정 간호를 받은 경우 V251

의료급여기관 의료급여종별
1종수급권자 2종 수급권자
일반 장애인
제1차
의료급여기관
(의원급)
의원 그 밖의 외래진료 1,000원 1,000원 250원
원내 직접조제 1,500원 1,500원 750원
보건
기관
그 밖의 외래진료 무료 무료 무료
원내 직접조제 무료
약국 및
한국희귀
의약품
센터
처방조제 500원 500원 좌동
직접조제 900원 900원
보건기관처방조제 무료 무료
제2차의료급여기관
(병원,종합병원급)
그 밖의 외래진료 1,500원 의료급여비용
총액의 15%
(예외사항:주3참조)
본인부담금 없음
(장애인의료비에서 부담)
원내 직접조제 2,000원
제3차의료급여기관
(대학병원급 25개)
그 밖의 외래진료 2,000원 의료급여비용
총액의 15%
본인부담금 없음
(장애인의료비에서 부담)
원내 직접조제 2,500원
주1) 1종 수급권자중 본인부담면제자
   18세 미만인 자, 임산부, 영제2조제1호에 따른 무연고자
   법 제3조제1항제9호에 따른 노숙인 등(2012년 6월 8일부터 적용)
   보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성질환자 및 중증질환자
   선택의료급여기관에서 외래진료 및 처방조제를 받은 자
   가정간호를 받고 있는 자

주2) 2종 장애인의 제1차 의료급여기관(약국제외) 의료급여시는 본인일부부담금 중 750원(원내 직접조제 여부 불문)을 장애인의료비에서 부담

주3) 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」제17조1항에 따라 2종수급권자가 제2차의료급여기관에서 만성질환자
[만성신부전환자, 혈우병환자, 대사장애환자, 암환자(등록 암환자 포함), 근육병환자가 그 상병으로 자율신경제 또는 면역억제제 투여를 받은 당일, 장기(신장, 간장, 심장, 췌장)이식 환자가 조직이식 거부반응억제제를 투여받는 당일]의 외래진료인 경우는 그 밖의 외래진료시 1,000원, 원내 직접조제시 1,500원을 부담

주4) CT, MRI, 또는 PET 촬영시 본인부담율
   1종 수급권자 : CT, MRI 또는 PET 총액의 5%
   2종 수급권자 : CT, MRI 또는 PET 총액의 15%

주5) 약국 처방조제시 처방 횟수당 본인부담금 500원 부담

주6) 그 밖의 외래진료란
   원내 직접조제와 처방전 발급이 함께 이루어진 경우
   원내 직접조제 없이 처방전 발급만 이루어진 경우
   원내 직접조제와 처방전 발급이 모두 없는 경우

의료급여기관 의료급여종별 비고
1종 수급권자 2종 수급권자
제1ㆍ2ㆍ3차의료급여기관
(입원, 외래)
의료급여비용총액의 20% 의료급여비용총액의 30% ※2종 장재인의 장애인
의료비지원 대상이 아님
▶ 본인부담보상제 및 상한제 미적용

▶ 의료급여 종별(의료급여기관, 수급권자)에 따른 본인부담률을 적용하는 경우
  틀니 대상자 여부 진단을 위한 진료
  틀니 무상보상기간(3개월 이내 6회)중 틀니 사후관리를 받을 경우

본인부담 면제자를 제외한 1종 수급권자 전체

▶의료급여 수급권자의 의료급여 상한 일수
희구산치성질환 각 질환별로 연간 365일(윤년366일), 정신 및 행동장애(간질을 포함) 각 질환별로 연간 365일, 그외 모든 질환의 의료급여 일수를 합하여 연간 365일로 의료급여기금의 부담으로 의료급여를 받을 수 있다. 다만, 인체면역결핍증 바이러스 질환자에 대하여는 상한 일수를 제한하지 아니함
(*상한일수의 산정 시 그 기산점은 2008년 1월 1일 일임)

구분 대 상 본인 부담
구분 코드
1 선택의료급여기관 적용자(조건부연장승인자)1종 M001
2 선택의료급여기관 자발적참여자 1종 M002
3 18세미만인자 1종 M003
4 임산부 1종 M004
5 (구)희귀난치성질환자 1종(2013.09.30. 이전 적용 수금권자) M005
6 <삭 제> <삭제>
7 20세이하인자로 중고등학교에 재학 중인 자 1종 M007
8 가정간호대상자 1종 M008
9 응급환자인 선택의료급여기관 이용자 1종 M009
10 장애인보장구 지급받는 선택의료급여기관이용자 1종 M010
11 행려환자 1종 M011
12 노숙인진료시설을 이용하는 노숙인 1종 M012
13 응급ㆍ분만으로 노숙인진료시설 이외의 의료급여기관을 이용하는 노숙인 1종 M013
14 노숙인진료시설에서 의뢰되어 제3차의료기관을 이용하는 노숙인 1종 M014
15 등록 희귀난치성질환자 1종 M015
16 등록 중증질환자 1종 M016
17 선택의료급여기관 적용자(조건부연장승인자) 2종 B001
18 선택의료급여기관 자발적 참여자 2종 B002
19 응급환자인 선택의료급여기관 이용자 2종 B003
20 장애인 보장구 지급받는 선택의료급여기관이용자 2종 B004
21 선택의료급여기관에서 의료된자(1, 2종) B005
22 선택의료급여기관에서 의뢰되어 재의뢰된자(1, 2장) B006
23 선택의료급여기관 적용대상이면서 사회복지시설에서 선택의료급여기관이 아닌 기관의 촉탁의에게 진료 받은 자 중 원외처방전을 발행 받은 자 또는 원내 직접 조제ㆍ투약 받은 자(1, 2종) B007
24 제3선택의료급여기관(한의원) 또는 제4선택의료급여기관(치과의원)에서 진료 받은 자(1, 2종) B008
25 선택의료급여기관 적용자로서 「선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용절차 등에 관한 규정」에 따른 경과규정 적용자 등 의료급여의뢰서를 제출한 것으로 갈음하는 자(1, 2종) B009